Žalbe na Medicare: kako postupak djeluje i kada ga koristiti

• Primit ćete obavijest kad Medicare donese bilo kakve odluke o vašem pokrivanju.
• Možete se žaliti na odluku koju Medicare donosi o vašem pokrivanju ili cijeni pokrića.
• Vaša žalba treba objasniti zašto se ne slažete s odlukom Medicare-a.
• Pomaže pružanje dokaza koji podržavaju vaš žalbeni slučaj od liječnika ili drugog pružatelja usluga.

Moguće je da Medicare uskrati vaše pokriće za neku stavku, uslugu ili test. Imate pravo formalno se ne složiti s ovom odlukom i poticati Medicare da je promijeni.

Taj se postupak naziva Medicare žalba.

Možete predati obrazac za žalbu s obrazloženjem zašto se ne slažete s odlukom o pokrivanju usluge Medicare. Medicare će razmotriti vašu žalbu i donijeti novu odluku.

U ovom ćemo članku govoriti više o tome što je žalba na Medicare, kada je možete podnijeti i kako to učiniti.

Što je žalba na Medicare?

Kao član Medicare-a imate određena zaštićena prava kako biste osigurali pristup zdravstvenoj zaštiti koja vam je potrebna.

Jedno od njih je pravo na akciju ako se ne slažete s odlukom o pokrivanju Medicare-om. To se naziva žalbom i možete ga koristiti za brige o svakom dijelu Medicare-a, uključujući:

• Medicare Dio A, koji je bolničko osiguranje
• Medicare Dio B, koji je medicinsko osiguranje
• Medicare Dio C, također nazvan Medicare Advantage
• Medicare Dio D, koji pokriva lijekove na recept

Žalbu možete koristiti u nekoliko različitih situacija, poput odbijanja pokrića za test ili uslugu ili ako vam se naplati kasna naknada za koju mislite da je pogreška.

Bez obzira na situaciju, morat ćete dokazati svoj slučaj Medicareu.

To znači da ćete trebati prikupiti dokumentirane dokaze od svog liječnika ili drugih zdravstvenih radnika koji podržavaju vaš razlog za žalbu. To ćete poslati Medicareu zajedno s obrascem za žalbu.

Žalbeni postupak ima pet razina. Svaka je razina drugačiji postupak pregleda s različitim rasporedom. Morat ćete zatražiti žalbu na svakoj razini.

Ako je vaša žalba uspješna na prvoj razini ili ako se slažete s obrazloženjem Medicarea-a da odbija vašu žalbu, tu možete stati. Međutim, ako je vaša žalba odbijena i ako se ne slažete s obrazloženjem, možete prijeći na sljedeću razinu.

Kada bih podnio žalbu?

Dva su glavna slučaja kada možete podnijeti žalbu na Medicare:

• kada Medicare uskrati ili ukine vaše pokriće za uslugu ili predmet
• ako vam je naplaćena kazna koja je dodana vašim mjesečnim premijama

Odbijanje pokrića

Možete uložiti žalbu ako je Medicare donio odluku o vašem pokrivanju za koju mislite da je pogrešna. Ako je vaša žalba uspješna, odluka će se poništiti ili izmijeniti.

Vremena u kojima se možete žaliti uključuju situacije kada:

• Odbijeno vam je prethodno odobrenje za stavku, uslugu ili recept koji smatrate da bi trebao biti pokriven.
• Odbijeno vam je pokrivanje stavke, usluge ili recepta koje ste već dobili i smatrate da bi ih trebalo pokriti.
• Za pokriveni artikl, uslugu ili recept naplaćen vam je veći iznos nego što mislite da je točan.
• Vaš je plan prestao plaćati artikl, uslugu ili recept za koji smatrate da je još uvijek potreban.
• Naplaćena vam je kazna za kasni upis, ali ste prethodno pokriveni.
• Procijenjeni su vam iznosi mjesečnog usklađivanja u vezi s prihodom (IRMAA) za koje mislite da nisu točni.

Postoji nekoliko razloga zbog kojih Medicare može uskratiti vaše pokriće, uključujući:

• Vaša stavka, usluga ili recept nisu medicinski potrebni.
• Ne ispunjavate uvjete za prihvat stavke, usluge ili recepta.
• Medicare nikada ne pokriva proizvod, uslugu ili recept.

Nećete moći dobiti pokriće, čak ni žalbom, ako to nešto Medicare nikad ne pokriva.

Međutim, ako mislite da su vaš predmet, usluga ili test medicinski neophodni ili da ispunjavate uvjete, možete se žaliti. Vaša žalba sadržavat će razlog zbog kojeg mislite da je Medicare donio pogrešnu odluku o pokrivanju.

Primjer 1

Recimo da ste primali fizikalnu terapiju i dobili ste obavijest da Medicare to više neće pokrivati. U ovom bi slučaju Medicare mogao zaključiti da vaša fizikalna terapija više nije medicinski potrebna.

Ako vi i vaš liječnik vjerujete da vam je još uvijek potrebna fizikalna terapija, možete zatražiti da liječnik potvrdi medicinsku potrebu. Ovaj biste dokument dali prilikom podnošenja žalbe.

Primjer 2

Postoje neki testovi, pregledi i preventivna skrb koje će Medicare pokriti 100 posto kada ispunite određene uvjete.

Recimo da ste dobili godišnju injekciju protiv gripe, koja je obično u potpunosti pokrivena. Kasnije ste dobili račun za 20-postotni iznos dijela B osiguranja. Možete se žaliti na optužbu. Morali biste dokazati da ste ispunili uvjete da cjepivo bude pokriveno 100 posto.

Kazne

Također se možete žaliti na odluke koje utječu na vaše mjesečne premije. To uključuje sve kazne za kasni upis koje su vam naplaćene kada ste se prijavili za dio B ili dio D.

Medicare naplaćuje kaznu za kasni upis ako se ne prijavite za dio B ili dio D kad prvi put ispunjavate uvjete ili imate odgovarajuće odgovarajuće pokriće.

Ako ste imali pokriće iz drugog izvora, poput zdravstvenog plana poslodavca, ali vam je svejedno naplaćena kasna kazna, možete se žaliti. Morat ćete dokazati da ste imali pokriće koje je bilo usporedivo s dijelom B ili D dijela Medicare kako biste izbjegli ove kazne.

Na vašu premiju može utjecati i iznos IRMAA koji ste procijenili za dio B ili dio D. Na IRMAA se dodaju dodatni dodaci koje ćete platiti povrh premije za dio B ili dio D. Dodjeljuju se na temelju vašeg prihoda i resursa, kao što je navedeno u vašoj poreznoj prijavi od prije 2 godine.

Možete se žaliti IRMAA-i ako mislite da Medicare nije točno procijenio vaš prihod.

Kakav je postupak za podnošenje žalbe?

Imate 120 dana od odbijanja ili kazne Medicare-a za podnošenje žalbe.

Medicare će vas pismeno obavijestiti ako vam je odbijeno pokriće ili vam je izrečena kazna. Obavijest koju ćete primiti obavijestit će vas o koracima koje možete poduzeti za podnošenje žalbe.

U nekoliko ćete slučajeva podnijeti ono što se naziva brzom žalbom. Brze žalbe primjenjuju se kada dobijete obavijest da Medicare više neće pokrivati ​​njegu koja je:

• u bolnici
• u vještoj njezi
• u rehabilitacijskoj ustanovi
• u hospiciju
• od strane kućne zdravstvene službe

Možete se žaliti na ovu obavijest ako mislite da ste prerano otpušteni.

Obavijest će vam reći kako kontaktirati organizaciju za poboljšanje kvalitete skrbi za korisnike i skrb usmjerenu na obitelj u državi (BFCC-QIO). BFCC-QIO obavijestit će službu o vašoj žalbi i razmotriti vaš slučaj.

U slučaju bolnice, BFCC-QIO imat će 72 sata da donese odluku. Bolnica vas ne može otpustiti dok BFCC-QIO pregledava vaš slučaj.

U slučaju ustanova za njegu bolesnika ili drugih postavki stacionarne skrbi, primit ćete obavijest najmanje 2 dana prije nego što vaše pokriće prestane. BFCC-QIO morat će donijeti odluku do kraja radnog dana prije nego što budete trebali biti otpušteni.

Za sve ostale žalbe morat ćete proći standardni žalbeni postupak koji ćemo proći sljedeći.

Primili ste službenu obavijest

Postoji nekoliko različitih obavijesti koje biste mogli dobiti od Medicare-a koje bi pokrenule žalbu. Neke uobičajene obavijesti uključuju:

• Obavijest prethodnog korisnika o nepokrivenosti (ABN). ABN vas obavještava da stavka, usluga ili recept neće biti pokriveni ili više neće biti pokriveni.
• Obavijest prethodnog korisnika kvalificirane njege (SNF ABN). SNF ABN vas obavještava da Medicare više neće pokrivati ​​vaš boravak u kvalificiranoj njezi. Ovu ćete obavijest uvijek dobiti najmanje 2 dana prije završetka pokrivanja.
• Obavijest korisnika naknade za uslugu. Ova vas obavijest obavještava da će vam se naplatiti usluga koju ste primili ili ćete je dobiti.
• Obavijest o isključenju iz pogodnosti Medicare. Ova vas obavijest obavještava da Medicare ne pokriva uslugu.
• Obavijest o uskraćivanju medicinskog pokrića (Integrirana obavijest o odbijanju). Ova vam obavijest govori da Medicare neće pokrivati ​​cijelu uslugu ili njezin dio. Ovu obavijest koriste planovi Medicare Advantage.
• Obavijest o nepokrivenosti koju izdaje bolnica (HINN). HINN vas obavještava da Medicare više neće pokrivati ​​vaš boravak u bolnici.
• Obavijest o nepokrivanju Medicare-a. To vam daje do znanja da Medicare više neće pokrivati ​​vašu stacionarnu skrb iz kvalificirane njege, rehabilitacijske ustanove, hospicija ili agencije za kućnu njegu.
• Sažetak obavijesti o Medicareu. Ovo vam pokazuje sve vaše nedavne račune i potraživanja za Medicare. Pokazat će vam što je Medicare platio i što ste platili za bilo koju uslugu koju ste dobili.
• Početno određivanje IRMAA. Utvrđivanje IRMAA-e omogućuje vam da saznate iznos koji ćete trebati platiti na temelju prihoda ili resursa, uz mjesečnu premiju za dio B i dio D.

Pokretanje žalbe

Morat ćete se žaliti u roku od 120 dana od primitka obavijesti o nepokrivenoj usluzi. Obavijest koju primite obavijestit će vas koji obrazac trebate ispuniti i adresu na koju ćete ga poslati.

Općenito ćete ispuniti:

• Obrazac zahtjeva za ponovno utvrđivanje kada se žalite na odluku donesenu o dijelovima A ili B Medicare-a
• Obrazac zahtjeva za utvrđivanje pokrivenosti modela kada se žalite na odluku donesenu o Medicare dijelu D
• obrazac za određeni plan ako se žalite na odluku koju je donio vaš davatelj usluga Medicare Advantage

Bez obzira koji obrazac ispunite, morat ćete uključiti određene podatke o svom zahtjevu, uključujući:

• tvoje ime
• vaš Medicare broj
• na koju nepokrivenu stavku ili uslugu se žalite
• informacije o tome zašto smatrate da bi usluga trebala biti pokrivena
• bilo koji dokaz koji treba potkrijepiti vaš zahtjev

Također možete poslati pismo Medicareu s istim tim podacima. Vaš liječnik ili drugi pružatelji zdravstvenih usluga trebali bi vam moći pomoći u prikupljanju dodatnih dokaza. To može uključivati ​​stvari poput:

• rezultati ispitivanja
• dijagnoze
• ovjere

Obavezno napišite svoje ime i broj Medicare na sve podatke koje šaljete. Odgovor biste trebali dobiti u roku od 60 dana nakon slanja zahtjeva za žalbu.

Razine žalbe

Postoji pet razina žalbenog postupka na Medicare.

Prva razina naziva se redeterminacija. Ovdje će ići vaš početni zahtjev za žalbu. Redeterminacijom se bavi administrativni ugovaratelj Medicare. Pregledat će sve podatke koje ste poslali i utvrditi hoće li pokriti vašu stavku, uslugu ili recept.

Možete zaustaviti postupak na razini 1 ili nastaviti ako se i dalje ne slažete s odlukom Medicare-a. Ostale razine su:

• Preispitivanje. Na razini 2, kvalificirani neovisni dobavljač pregledava vašu žalbu.Morat ćete ispuniti zahtjev za ponovno razmatranje i uključiti detaljan opis razloga zbog kojih se ne slažete s odlukom donesenom na razini 1. Ove rezultate primit ćete u roku od 60 dana.
• Podnošenje žalbe sucu za upravno pravo (ALJ). Na razini 3 imat ćete priliku iznijeti svoj slučaj sucu. Morat ćete ispuniti obrazac zahtjeva s pojedinostima zbog kojih se ne slažete s odlukom razine 2. Vaša žalba bit će povišena na razinu 3 samo ako dosegne zadani iznos u dolarima.
• Pregled ročišta i žalbi Ureda za medicare. Odbor za žalbe pregledat će odluku ALJ donesenu na razini 3. To možete zatražiti ispunjavanjem obrasca i slanjem odboru. Ako odbor ne čuje vaš slučaj u roku od 90 dana, možete prijeći na razinu 5.
• Savezni sud (sudski). Morat ćete osporiti određeni iznos da bi vašu žalbu saslušao savezni sud. Ovo je konačna razina žalbe.

Kako mogu podnijeti žalbu?

• Ako se vaša pritužba odnosi na uslugu koju ste dobili od pružatelja Medicare, obratite se BFCC-QIO.
• Ako se vaša pritužba odnosi na vaš plan Medicare, koristite obrazac za prigovor Medicare.
• Ako trebate pomoć u vezi s pritužbom, obratite se lokalnom Državnom programu pomoći u zdravstvenom osiguranju (BROD) za besplatan savjet i pomoć.

Za poneti

• Imate pravo žalbe na odluke koje Medicare donosi o vašem pokrivanju.
• Morat ćete dostaviti dokaz da bi vaš nepokriveni predmet, usluga ili test trebao biti pokriven ili da kazna nije točna.
• Možete brzo dobiti žalbu ako Medicare prestane pokrivati ​​vaš boravak u bolnici, kvalificiranoj njezi ili nekom drugom stacionarnom okruženju.
• Odluku o svojoj žalbi čućete u roku od 60 dana.