Medicare i privatno osiguranje: možete li oboje?

• Moguće je imati i Medicare i privatno osiguranje.
• Možete imati oboje ako ste obuhvaćeni planom koji nudi poslodavac, COBRA ili TRICARE.
• Ako imate i Medicare i privatno osiguranje, postoje smjernice o tome koji pružatelj usluga prvo plaća vaše zdravstvene usluge.

Zdravstveno osiguranje pokriva velik dio troškova raznih medicinskih troškova koje ćete imati tijekom života. Općenito govoreći, postoje dvije osnovne vrste zdravstvenog osiguranja:

• Privatna. Ove planove zdravstvenog osiguranja nude privatne tvrtke. Mnogi ljudi dobivaju privatno zdravstveno osiguranje kroz grupni plan koji osiguravaju njihovi poslodavci.
• Javnost. Planove javnog zdravstvenog osiguranja financira država. Jedan od primjera programa javnog zdravstvenog osiguranja je Medicare. Ostale uključuju pogodnosti Medicaida i Veteran’s Affairs.

Prema nedavnom izvješću američkog ureda za popis stanovništva, 68 posto Amerikanaca ima neki oblik privatnog zdravstvenog osiguranja. Samo 34,1 posto ima javno zdravstveno osiguranje, uključujući 18,1 posto onih koji su upisani u Medicare.

U određenim slučajevima možete koristiti privatno zdravstveno osiguranje i Medicare zajedno. Nastavite čitati kako biste saznali kako i kada privatno osiguranje može raditi s Medicareom.

Kako privatno osiguranje funkcionira s Medicareom?

Zdravstveno osiguranje pomaže vam u plaćanju mnogih vrsta medicinskih troškova. Prema istraživanju iz 2016. godine, Medicare je povezan s manjom potrošnjom na zdravstvene usluge u usporedbi s privatnim osiguranjem.

Moguće je istovremeno imati i privatno osiguranje i Medicare.

Kad imate oboje, postupak koji se naziva koordinacija naknada određuje koji pružatelj osiguranja plaća prvo. Taj se davatelj naziva primarnim uplatiteljem.

Jednom kada se utvrdi nalog za plaćanje, pokriće djeluje ovako:

1. Primarni platitelj plaća sve pokrivene usluge dok se ne dosegne ograničenje pokrivenosti.
2. Sekundarni obveznik plaćanja plaća troškove koji nisu pokriveni od strane primarnog obveznika plaćanja; međutim, još uvijek možda neće pokriti sve troškove.

Davatelj usluga koji je glavni obveznik plaćanja može ovisiti o vrsti privatnog osiguranja koje imate, kao i o vašoj pojedinačnoj situaciji. U nekim slučajevima Medicare može biti primarni uplatitelj, au drugima to može biti sekundarni.

Dali si znao?

Privatna osiguravajuća društva upravljaju nekim dijelovima Medicarea, uključujući:

• Medicare Dio C, poznat i kao Medicare Advantage
• Medicare Dio D, koji pokriva lijekove na recept
• Dopunsko osiguranje Medicare, koje se naziva i Medigap

Iako se ti planovi mogu smatrati privatnim osiguranjem, tvrtke koje ih nude moraju biti odobrene od strane Medicare i pristati slijediti pravila koja je postavila Medicare. Zbog toga se i dalje smatraju dijelom programa Medicare.

Koje druge vrste pokrića možete imati s Medicareom?

Postoji nekoliko različitih situacija kada istovremeno možete imati privatno osiguranje i Medicare. To se može dogoditi ako imate:

• Pokrivenost preko poslodavca. Moguće je da ćete i dalje imati privatno osiguranje kod svog poslodavca kada ispunite uvjete za Medicare.
• Pokriće iz privatnog zdravstvenog osiguranja vašeg supružnika. Možete dobiti Medicare i također biti obuhvaćeni grupnim planom koji nudi poslodavac vašeg supružnika.
• KOBRA. COBRA vam omogućuje privremeno zadržavanje osiguranja u privatnom osiguranju nakon prestanka radnog odnosa. Zadržat ćete i pokriće ako ste na privatnom osiguranju supružnika i prestane njihov radni odnos.
• TRIKARE. TRICARE osigurava pokriće za aktivne i umirovljene pripadnike vojske i članove njihovih obitelji. Možete imati i TRICARE i Medicare ako:
  • imaju 65 godina ili više i upisani su u Medicare Dio B
  • imaju invaliditet, krajnju fazu bubrežne bolesti (ESRD) ili amiotrofičnu lateralnu sklerozu (ALS) i upisani su u Medicare dio A i dio B
  • imaju Medicare i uzdržavaju člana aktivne službe s TRICARE-om

Tko prvo plaća vaše usluge i lijekove?

Sad kad smo vidjeli kada imate i Medicare i privatno osiguranje, razgovarajmo tko prvi plaća u svakoj situaciji.

Imate privatno osiguranje putem poslodavca ili poslodavca supružnika

Kada ispunjavate uvjete za Medicare, poslodavac vam i dalje može osigurati privatno osiguranje. Općenito govoreći, ispunjavate uvjete za Medicare kada:

• imaju 65 ili više godina
• imaju kvalificirani invaliditet
• dobiti dijagnozu ESRD-a ili ALS-a

Način na koji Medicare radi s pokrićem vašeg grupnog plana ovisi o vašoj određenoj situaciji, kao što su:

• Ako imate 65 godina ili više. U tvrtkama s 20 ili više zaposlenih prvo plaća vaš zdravstveni plan za grupu. U tvrtkama s manje od 20 zaposlenih Medicare prvo plaća.
• Ako imate invaliditet ili ALS. U tvrtkama sa 100 ili više zaposlenika prvo plaća vaš grupni zdravstveni plan. Kada tvrtka ima manje od 100 zaposlenih, Medicare prvo plaća.
• Ako imate ESRD. Vaš grupni zdravstveni plan prvo se plaća tijekom 30-mjesečnog razdoblja koordinacije. To je bez obzira na broj zaposlenih u vašoj tvrtki ili na to jeste li u mirovini.

Moguće je da vam vaša tvrtka može ponuditi pokriće prema grupnom planu nakon odlaska u mirovinu. To se naziva pokrivanje umirovljenika. U ovom slučaju, Medicare plaća prvo, a vaše pokriće za umirovljenike drugo.

Neki planovi zdravstvenog osiguranja, poput planova organizacije za zdravstveno održavanje (HMO) i Preferred Provider Organization (PPO), zahtijevaju upotrebu internetskih pružatelja usluga. Ako je to slučaj s vašim grupnim zdravstvenim planom i on se prvo plaća, Medicare možda neće biti pokriven ako odlučite koristiti pružatelja usluga izvan mreže.

Imate COBRA

Ako imate i Medicare i COBRA, davatelj usluga koji prvo plaća ovisi o vašoj specifičnoj situaciji, kao što su:

• Ako imate 65 ili više godina ili imate invaliditet. Medicare prvo plaća.
• Imate invaliditet ili ALS. Medicare prvo plaća.
• Imate ESRD. COBRA prvo plaća. Medicare može platiti drugo mjesto, ovisno o tome postoji li preklapanje između vašeg pokrivanja COBRA-om i vaših prvih 30 mjeseci ispunjavanja uvjeta za Medicare na temelju posjedovanja ESRD-a.

Imate TRICARE

Ako imate TRICARE, davatelj usluge koji prvo plaća ovisi o tome jeste li aktivni ili ne:

• Ako ste na aktivnoj dužnosti. TRICARE prvo plaća sve usluge koje pokriva Medicare. TRICARE će također pokriti Medicare odbitke i troškove suosiguranja, kao i sve usluge pokrivene TRICARE-om, ali ne i Medicare.
• Ako niste na aktivnoj dužnosti. Medicare prvo plaća. TRICARE može platiti drugo mjesto ako imate TRICARE za pokriće Life.

Što ako imam dodatna pitanja o pokrivenosti?

Rad s privatnim osiguranjem i Medicareom može biti složen proces. Ako imate pitanja ili nedoumica u vezi s onim što pokriva i koji pružatelj usluga prvo plaća, možete se obratiti nekoliko izvora, uključujući:

• Zdravstvena zaštita. S Medicareom možete stupiti u kontakt koristeći njegove opće podatke za kontakt ili kontaktiranjem Centra za koordinaciju i oporavak pogodnosti izravno na 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Uprava za socijalno osiguranje (SSA). Kontaktiranje SSA na 800-772-1213 može vam pomoći da dobijete više informacija o ispunjavanju uvjeta za Medicare i upisu.
• Državni program pomoći u zdravstvenom osiguranju (BROD). Svaka država ima svoj brod koji vam može pomoći u određenim pitanjima o Medicareu.
• Ministarstvo rada Sjedinjenih Država. Ako je vaše zaposlenje prestalo, možete kontaktirati Ministarstvo rada kako biste saznali više o pokrivenosti COBRA-om na 866-487-2365.
• TRIKARE. Izravno kontaktiranje TRICARE-a na 866-773-0404 može biti korisno prilikom navigacije pokrivenosti uz Medicare.

Za poneti

Postoje neke situacije kada možete imati i privatno osiguranje i Medicare. To se može dogoditi ako ste pod privatnim osiguranjem kod poslodavca ili supružnika.

Kada imate privatno osiguranje i Medicare, jedan od dva pružatelja usluga prvo će platiti zdravstvene usluge. Tada drugi pružatelj usluga može potencijalno pokriti preostale troškove.

Tko prvi plaća, ovisi o vašoj individualnoj situaciji i vrsti privatnog osiguranja koje imate.

Ako imate pitanja o tome kako Medicare radi s privatnim osiguranjem, nemojte se ustručavati obratiti se Medicareu, SSA-u ili lokalnom BRODU za pomoć.